00:00
(근무하는 곳이) 지방에 있는 병원이기 때문에 제 환자가 거의 약 90%를 차지하고 있어서 제가 대부분 준비를 했습니다.

00:07
사실은 이번에

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환자 60명, 전체 80명이 참석해서 완전한 성공을 거뒀다고 자축하고 있었는데 오늘 이렇게 많은 환자분들을 보니까 아주 위축이 되는 것 같습니다. 한마디로 전라도 사투리로 ‘쫄았다’ 라는 말을 쓰게 됩니다.

00:27
저는 오늘 증상에 관한 이야기를 드릴 려고 합니다. 예전에 임상증상은 이런 질병 발생의 시작점이자 진단과 치료 그리고 예후의 가장 중요한 인자였습니다. 사실 이 전에는 임상증상이 치료의 목표이고 환자가 증상이 좋아지면 치료가 된 것으로 생각을 했습니다. 그렇지만 앞의 강의에서 황성욱 선생님이 말씀해 주셨지만 점막의 치료라든가 다른 염증성 인자들이 더 중요한 치료목표가 되고 있습니다. 오늘 강의 순서는, 그렇지만 현재 치료목표에 (중요한 부분을) 차지하고 있는 임상증상의 역할이 무엇인지를 말씀 드리고 증상이 발생하면 어떻게 해야 될지에 대해서 소개하도록 하겠습니다.

01:19
염증성 장질환은 이렇게 소화관에 염증을 일으키는 원인불명의 만성질환인데 오늘 강의 주제인 이런 증상이 다양하다는 점이 있고 또 하나는 호전과 악화를 반복하기 때문에 이 증상이 염증성 장질환때문에 생기는 건지 아니면 다른 것 때문에 생기는 건지 항상 헛갈리게 만듭니다. 염증성 장질환의 대표적인 증상은 여러분들도 한 번씩은 다 느껴보셨겠지만

01:45
크론병은 이런 복통, 체중감소, 설사 등이 있고 그 외에도 열감, 식욕감퇴, 피로감 등이 있습니다. 궤양성 대장염은 직장에서부터 시작하기 때문에 주로 직장 출혈이라든가 설사, 점액변, 뒤무직 같은 증상이 있습니다. 앞서서 잠깐 언급 드렸듯이 이런 (증상의 호전은) 염증성 장질환 치료의 목표이자

02:12
이것을 추구하기 위한 치료의 타겟이었습니다. 그렇지만 이 크론병의 자연 경과를 살펴보면

02:21
진단 후 10년이 지나면 50%정도는 수술을 했다라고 보고를 하였고 크론병이 진단되고

02: 30
어느 순간 즉 어떤 순간에 발생할지는 모르겠지만 환자의 85%는 장폐색이라든가 출혈, 농양, 누공, 약물에 반응이 없어서 수술을 받게 된다 라고 보고를 하였습니다. 궤양성 대장염 역시 마찬가지로 크론병보다는

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수술의 빈도가 낮기는 하지만 그래도 10년이 지나면 10%정도 수술을 받았다고 보고를 하고 있고그리고 시기에 따라서도 큰 변화가 있지 않다라고 보고를 하였습니다. 그래서 현재는 염증성 장질환의 치료의

03:08
가장 흔한 트렌드는 치료의 목표를 바꿔야겠다 라는게 첫 번째이고 그리고 두 번째는 질병이 바뀌기 전에, 안 좋은 방향으로 흘러가기 전에 빠른 약제를 사용해야겠다 라는게 두 번째이고 세 번째는 보다 엄격한 조절과 관리가 필요하다 라는 것이며 이 모든 것은 환자마다 각기 다르기 때문에 개별화된 전략을 가져야 된다라는 것입니다.

03:36
앞서 말씀 드린 것처럼 빠른 치료는 확실히 병의 경과를 바꾸고는 있습니다. 이렇게 최근에 들어서면서 생물학 제제와 염증성 면역 조절제를 빨리 투여함으로써 수술률을 현저하게 낮출 수 있다라고 보고를 하였습니다.

03:57
그래서 치료목표는 생물학적 지표와 점막치유 그리고 임상 관해를 보고 있는데 그렇다면 오늘 강의의 주제인 임상증상이 이런 생물학적 지표와 점막치유보다 중요하지 않냐 그런 것은 아닌 것 같습니다. 왜냐하면 앞서 강의에서 말씀 드렸듯이 모든 증상이 발생 할 때마다 생물학적 지표를 체크하고 내시경을 할 수가 없기 때문입니다. 그래서 일반적으로는 증상이 소실 전까지는 3개월마다 체크를 하고 증상이 소실 후에는 6개월에서 12개월마다 체크할 것을 권고를 하고 있습니다

04:36
그렇지만 그전에 사용했던 임상증상을 판별하는 요건은 크론병 활동지수라는 것을 많이 사용하였습니다. 여러분이 진료실로 오기 전에 컴퓨터라든가 종이로 해가지고 이전에 점수를 매겼지만 이것이 점막치유하고는 상당한 차이를 보이고 있습니다. 일반적으로 150점 미만이 되었을 경우에 완치가 되었다라고 보고는 있지만 실제 일치율은 절반밖에 되지 않았고요. 다른 보고에 의해서도 임상증상이 없어진 환자를 대상으로 내시경을 시행했을 때 궤양성대장염은 완전 관해가 30%, 크롬병 역시 30% 밖에 나타나지 않았습니다. 즉 임상증상만 가지고 이렇게 치료가 되었다라고 보기는 어렵다라고 보고 있습니다. 그렇다면 ‘어떤 증상을 가지고 이런 스코어링을 구하면 훨씬 더 관해에 가까워질까?’ 여러 가지 연구를 외국에서 하였습니다. 그래서 다양한 지표가 있는데 실제 사용되는 지표는 여러 가지입니다.

05:54
즉 혈변, 무른변, 절박감, 복통, 불안, 피로감, 수면장애, 만족도 등이 있는데 결국은 환자가 본인이 느끼는 증상을 기록하고 보고 하는게 치료에 훨씬 더 도움이 되었다라고 보고를 하고 있습니다.

06:15
즉 외국에서 사용되는 가장 많이 사용하고 있는 크론병 치료목표의 증상은, 크론병의 경우는 ‘복통이 완전히 소실됐는가? 그리고 대변습관이 정상화되었는가?’ 이고 궤양성 대장염의 치료목표는 ‘직장의 출혈이 완전히 없어졌는가? 그리고 역시 대변습관이 정상화되었는가?’ 가 치료목표로서 환자보고 성과라고 말씀드릴 수가 있겠습니다.

06:43
두 번째는 이런 증상이 발생하면 어떻게 해야 될 지에 대해서 말씀 드리겠습니다. 저희 밴드에 올라온

06:51
글인데 환자들은 치료하는 중간중간에도 여러 가지 증상을 느끼게 됩니다. 이렇게 ‘남편이 화장실 3번 갔고 하루 종일 어지럽다는데 어떻게 해야 될까요? 학기를 시작하고 나서 염증은 안 나오는데 화장실 횟수가 늘었는데 어떻게 해야 될까요?’ 이런 여러 가지 증상이 발생하면 가장 큰 고민이 됩니다.

07:15
응급실로 가야 될지 아니면 외래를 가야 될지, 응급실 간다고 한다면 당연히 원래 다니고 있던 아산병원에 오면 좋겠지만 너무 거리가 멀다든가 연고지가 안 맞는다면 가까운 병원에 가야 될지 그리고 외래로 온다고 한다면 정규 외래시간까지 참았다가 잘 기록을 해서 가져올 것인지, 아니면 빨리 외래를 예약을 해서 올 것인지, 여기에 대한 고민이 있을 것으로 생각이 됩니다. 이런 응급상황에 대한

07:46
정의는, 즉각적인 의료 개입이 없으면 개인의 심각한 위험과 장기 기능 손상으로 건강이 위협받을 정도의 중증의 손상을 뜻한다 입니다. 이건 사전적인 의미고요

07:58
사실 크론병이나 궤양성 대장염 환자가 응급실에 오는 이유에 대해서 논문에서 분석을 해봤더니 가장 흔한 원인은 다음과 같습니다. 크론병에서 협착이 발생한 경우 그리고 누공 등의 증상이 일어나는 경우, 궤양성 대장염에서는 독성 결장이 일어나는 경우 그 외에도 심한 빈혈, 영양 실조, 전해질, 혈량 저하증이 주된 원인으로 보고를 하고 있습니다.

08:27
앞서 말씀 드린 것처럼 치료가 계속 개선이 되고 좋아지고 있지만 실제 미국에서 응급실 방문하는 환자 수가 어떻게 되는지 비교 분석을 해봤습니다. 앞서서 말씀 드린 것과 마찬가지로 응급실에서 입원환자의 비율은 계속 감소를 하고 있습니다. 또한 수술환자의 비율도 계속 감소를 하고 있습니다. 그렇지만 응급실을 방문한 환자는 의료수준과 치료 약제 개발이 더 된다고 하더라도 점점 더 증가하고 있습니다.

09:02
그렇다면 왜 응급실을 방문하는 환자들이 늘어나고 있을까? 거기에 대해서 분석을 해봤는데

09:08
미국에서는 사실 응급실이 아주 고가의 돈이 들게 됩니다. 최근에 사람들이 발표한 바로는 보험이 많이 개선이 되가지고 응급실 방문 및 접근이 용이해 졌다고 보고를 했고요. 두 번째는 이런 교육을 통해서 의료진뿐만 아니라 환자들도 염증성 장질환에 대한 합병증에 대한 인식이 좋아졌다라는 것이고 잘 아시는 것처럼 세 번째는 염증성 장질환 환자가 늘어나고 있기 때문이겠죠. 마지막으로는 진통제 사용이 아직도 늘고 있다라고 보고를 하였습니다.

09:49
이런 응급실 방문을 줄일 수 있는 최적의 방법이 무엇이냐 그것도 제시를 하고 있었는데 응급실 방문을 줄일 수 있는 최적의 방법은 이런 염증성 장질환의 치료와 모니터링을 잘 하는 것이다라고 말씀을 하였습니다. 그런 의미에서 여러분들은

10:10
걱정을 안 하셔도 될 것 같습니다. 우리나라 최고의 의료진들이 보고 있기 때문이라고 생각됩니다. 이쯤에서 한 번 박수나 웃음이 나올 줄 알았는데 (청중들의 박수) 저를 최고로 생각하고 계신 것 같아서 감사 드립니다.

10:31
두 번째로 응급실 방문을 줄이기 위해서는 최근에는 이런 전화에 핫라인, 이렇게 외래라든가 염증성 장질환 센터 또는 내시경 센터에 전화할 수 있는 핫라인을 갖출 것을 권하고 있고 이런 메일 또는 한국말로 원격진료. 뒤에 말씀 드리겠지만 엄밀한 의미의 원격진료는 아닙니다. 여기에 대해서 말씀 드리겠습니다. 첫 번째 전화는

11:01
저희 병원에서 이렇게 환자한테 카드를 나눠주고 전화를 주고 실제로 환자와 통화를 하고 있지만 전문적인 간호사가 계속 전화를 받는게 아니기 때문에 통화중일 때도 있고 아직은 한계가 있는 것 같습니다. 두 번째로 이런 이메일이나 이런 SNS를 현재 밴드를 통해서 노력을 하고 있습니다. 밴드를 검색해 봤더니

11:26
현재 18개 정도의 대학 밴드가 지금 활동 중인 것으로 나타났습니다. 세 번째로 원격진료에 대해 말씀 드리면

11:38
원격진료는 프로그램 된 모듈을 환자가 입력을 합니다. 증상이 있을 때나 증상이 없을 때 맞는 모듈을. 그러면 의사가 개별화된 치료계획을 환자한테 전달하게 되고 그것을 통해서 환자가 필요하면, 필요한 것을 요구하게 되면 의사는 거기에 맞는 컴퓨터 기반 학습프로그램을 전달을 하게 됩니다. 그리고 나서 커뮤니케이션을 할 경우에 외래의 방문 및 환자의 입원, 전화상담을 줄이는데 기여할 수 있다라고 보고를 하였습니다. 아직까지는 우리나라에서는 이것까지 되는 것은 좀 멀었다라고 생각은 하고 있지만 아마 머지않아 이런 telemedicine도 들어올 것으로 생각이 됩니다.

12:23
환자가 병원을 찾는 이유에 대해서 다시 한 번 짚고 넘어가도록 하겠습니다. 환자가 병원을 찾는 이유는 가장 흔한 것은 당연히 복통이 발생하거나 혈변 또는 설사, 열이 나는 경우이고 또 물론 중증의 의식 변화나 탈수, 복부 팽만이 있으면 응급실로 가야 됩니다. 그렇지만 흔히 갖고 있는 복통, 혈변, 설사가 앞서 말씀 드렸듯이 염증성 장질환이 악화 된건지 아니면 과민성 장증후군이라든가 감염성 설사가 생긴 것인지 그런 것을 구분할 수 있는 가장 좋은 방법은

12:58
자가체크리스트를 활용하는 것이라고 생각이 됩니다. 자가체크리스트는 이런 병의 증상이 점점 더 심해지는가 또는 간격이 점점 짧아지는가 그리고 다른 염증성 장질환의 증상이 동반이 되는가 즉 혈변만 발생하는게 아니고 무른변이라든가 뒤무직 또는 잔변감 등이 있으면 염증성 장질환의 악화라고 생각을 하셔야 될 것 같습니다. 그 외에도 이전의 나의 과거의 증상과 비교해서 유사하다고 생각했을 경우에는 염증성 장질환이 악화가 되었다라고 생각을 하셔야 될 것 같고요. 그리고 이런 증상이 발생하면 이런 대중요법에 호전이 되는가의 여부도 체크를 한번 해보셔야 됩니다. 대중요법은 식사를 안 한다거나 부드러운 쌀죽을 먹거나 핫팩을 댄다거나 복부 마사지를 해본다든가 이런 것을 체크를 해가지고 증상이 호전되는가의 여부도 염증성 장질환에 의한 통증인지 아니면 다른 원인에 의한 통증인지를 알 수 있는 좋은 감별 포인트가 될 것으로 생각이 됩니다.

14:09
집에서 할 수 있는 응급조치는 앞서 말씀 드린 것대로 대중적 치료를 반드시 한 번 해볼 것을 권고를 하고 있습니다. 대중적 치료는 금식이라든가 수분공급, 휴식, 핫팩을 대볼 수가 있겠고 약국에서 이런 진통이나 진경제는 일시적으로 병을 사라지게 할 수도 있고 오히려 독성 결장 같은 중대한 합병증이 생길 수가 있기 때문에 사용을 신중히 해야 될 것으로 생각이 됩니다. 혈변이 발생할 경우에는 집에 가지고 있는 좌약이나 관장을 사용해보거나 남아있는 스테로이드가 있으면 소량 먹어보고 반응을 보는 것도 나쁜 방법은 아니라고 생각이 됩니다. 열감이 있는 경우에는 실제 체온을 재가지고 고열이 있으면 응급실로 가야 되지만 가벼운 열감 같은 경우에는 타이레놀 같은 걸로 일시적으로 조절을 해볼 수도 있을 것으로 생각됩니다.

15:03
그리고 아산병원에 오지 못하고 타 병원에 갔을 경우에 반드시 준비해야 될 것은 일단은 가까운 병원의 연락처라든가 의료진이 누군지를 알고 있는게 중요할 것 같습니다. 그리고 그 병원에 갔을 때는 항상 진료기록이나 처방전을 구비하고 있는게 좋을 것 같습니다. 요즘에 스마트폰이 워낙 발달이 되었기 때문에 자기가 치료 받고 있는 약 같은 경우에 사진을 찍어서 저장을 해놓으면 가벼운 진료나 응급 진료를 할 때 상당히 도움이 될 것으로 생각이 됩니다.
중요한 것은 항상 배가 아플 경우에 증상만 가라앉힐 수 있는 진통제는 피하는게 좋겠다라고 다시 한 번 강조 드리고 싶습니다.

15:48
응급상황을 줄이려면 역시 치료목표와 약제를 올바르게 선정을 해야 된다라고 생각됩니다. 그렇지만 환자가 해야 될 일도 반드시 있습니다. 첫 번째는 음식관리, 뒤에 (강의에) 나오는 음식의 관리를 잘 해야 될 것 같고, 식생활 습관을 잘 해야 될 것 같고, 보다 중요한 것은 약제 복용을 충실히 해야 될 것으로 생각이 됩니다.

16:15
오늘 말씀 드린 결론을 다시 한번 말씀 드리면 염증성장질환의 치료목표는 생물학적 관해, 점막의 완전치유로 넘어가고 있지만 임상증상도 중요한 포션을 차지하고 있다라고 말씀 드리고 싶고, 임상증상이 발생하면 응급상황 여부를 잘 판단해서 응급실로 갈 것인지의 여부를 결정을 해야된다라고 말씀 드리고 싶고, 마지막으로는 응급상황을 줄이기 위해서 철저한 자기관리가 필요하다라고 말씀 드리고 싶습니다. 경청해 주셔서 감사합니니다.


염증성 장질환과 함께하는 삶

2018년 12월 15일(토) / 서울아산병원 동관 6층 대강당

02.관리를 편하게! : 증상으로 아는 내몸 신호
이준 교수 / 조선의대 소화기내과
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