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유전성 신경 질환

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신경섬유종증1형(Neurofibromatosis Type I)

개요

신경섬유종증(Neurofibromatosis)은 피부, 골격계, 신경계 등에 다양한 임상증상을 보이는 유전질환으로 1882년 Von Recklinghausen에 의해 처음으로 보고된 질환입니다.
신경섬유종증 1형은 피부의 밀크 커피색 반점(cafe-au-lait-spot), 겨드랑이 부위 주근깨(axillary freckling), 서혜부 부위의 주근깨(inguinal freckling), 다발성 신경섬유종(neurofibroma), 홍채에 작고 색조를 띤 과오종인 리쉬결절(Lisch nodule), 시신경교종(optic glioma), 골형성 장애의 특징적인 증상을 보입니다. 이 외 저신장, 척추측만증, 학습장애가 나타날 수 있습니다. 신경섬유종증 1형 환자에서 나타나는 대부분의 종양은 양성이지만, 드문 경우에는 악성으로 진행될 수 있으며 신경이 있는 신체 모든 부위에 발생할 수 있습니다. 임상증상은 환자마다 다양하게 나타납니다. 여러 가지 합병증이 나타날 수도 있고, 증상이 경미하여 진단조차 내리지 못하는 경우도 있습니다. 연구에 의하면 67%의 경우에서 생후 1세 이전에 발견되며, 25-90%에서 특징적인 피부병변인 밀크 커피색 반점을 동반하고, 최고 16%에서 악성화 되는 것으로 보고되어 있습니다. 신경섬유종증 1형은 상염색체 우성으로 유전되며, 3,500~4,000명 당 1명의 빈도로 발생합니다. 신경섬유종증은 성별, 인종과 관계없이 발생할 수 있습니다. 신경섬유종증 환자의 50%에서는 가족력이 있으므로 만약 질환이 의심되는 경우 가족들에 대한 주의 깊은 관찰이 필요합니다.


원인

신경섬유종증 1형의 원인은 NF1유전자의 돌연변이에 의해서 나타납니다. NF1유전자는 염색체 17번 장완(17q11.2)에 위치하고 있으며, 뉴로파이브로민(neurofibromin)이라고 불리는 단백질을 구성하는 역할을 합니다. 뉴로파이브로민은 종양유전인자인 RAS에 결합하는 GTP(구아노신 인산염)의 가수분해를 자극하는 역할을 합니다. 세포의 내부 막에 부착된 단백질인 RAS가 GTP와 결합하게 되면, MAPK(mitogen-actived protein kinase, 미토겐 활성 단백질 인산화효소)경로에 의해 세포핵의 성장신호체와 항세포사멸신호체(anti-apoptotic signals)로 전환됩니다. 이러한 RAS-GTP가 뉴로파이브로민에 의해 RAS-GDP(구아노신 인산염)로 전환되면, 세포내 신호전달체계가 종료됩니다. 따라서 뉴로파이브민은 RAS-매개 신호전달경로(GDP)를 억제하는 역할을 합니다. NF1유전자가 변형이 되면, RAS를 통한 세포 내 신호전달이 증가하게 되고, RAS-GTP에서 RAS-GDP로 전환이되지 못합니다. 또한 비정상적인 뉴로파이브로민을 생산하여 세포가 정상적으로 자라고 분열되는 과정을 조절할 수 없게 됩니다. 결과적으로 종양은 신경을 따라서 전신에 산발적으로 나타나게 됩니다. NF1유전자 돌연변이로 인해 밀크 커피색 반점이나 학습장애와 같은 증상이 나타나는 원인에 대해서는 잘 알려지지 않았습니다. 신경섬유종증은 상염색체 우성유전질환입니다. 신경섬유종증의 50%는 부모로부터 유전되며, 50%는 가족력 없이 새로운 NF1유전자의 돌연변이에 의해서 나타납니다.


증상

신경섬유종증 1형은 일반적으로 시간이 경과할수록 증상이 더 많아지고, 심각해지는 진행성 질환입니다. 반면, 어떤 경우에는 증상이 진행되지 않고, 시간이 지나도 형태가 변형되지 않는 증상을 가지고 있습니다.


피부

신경섬유종증 1형의 피부증상은 각각 다른 시기에 발생할 수 있기 때문에 환자의 연령에 따라서 사정해야 합니다. 중요한 것은 환자가 또 다른 새로운 밀크 커피색 반점(caf?-au-lait spots)이나 피부주름부위(skinfold freckling)의 주근깨, 혹은, 신경섬유종이 언제 발생되었는지는 사정하는 것이 중요합니다. 신경섬유종증 1형의 피부병변은 어느 부위나 나타날 수 있습니다.


밀크 커피색 반점(cafe-au-lait spots)

6개 이상의 밀크 커피색 반점은 신경섬유종증1형의 대표적인 증상입니다. 밀크 커피색 반점의 색소가 침착된 부위에는 의학적인 임상증상이 나타나지는 않지만, 진단을 내리는데 매우 중요합니다. 밀크 커피색 반점의 수와 크기는 신경섬유종증 1형의 증상의 정도와 관련성은 없습니다. 신경섬유종증1형이 아닌 5세 이하의 소아에서 2개 이상의 밀크 커피색 반점을 가지고 있는 경우는 1% 이하이기 때문에 여러 개의 밀크 커피색 반점은 신경섬유종증 1형을 진단하는데 매우 중요합니다. 밀크 커피색 반점은 출생 시에 나타나기도 하지만, 주로 생후1-2세 이후에 나타나게 됩니다. 어떤 밀크 커피색 반점은 육안으로 보일 정도로 크기가 크지만, 어떤 경우는 주근깨와 구분하기 어려울 정도로 크기가 작습니다. 사춘기 이전에 밀크 커피색 반점이 직경 0.5cm보다 큰 6개 이상의 밀크 커피색 반점이 있거나, 사춘기 이후에 직경 1.5cm보다 큰 6개 이상의 밀크 커피색 반점이 있을 경우 신경섬유종증 1형으로 의심할 수 있습니다. 직경은 길이가 가장 긴 곳으로 측정해야 합니다. 밀크 커피색 반점의 크기와 개수는 매우 다양합니다. 성인에게는 주로 직경10-30mm사이의 반점이 나타납니다. 때때로 주근깨로 보일 정도로 반점의 크기가 매우 작거나 혹은, 상체나 엉덩이와 같은 신체 일부분 한쪽을 덮을 정도로 매우 큰 경우도 있습니다. 신경섬유종증 1형의 밀크 커피색 반점은 대부분 모양이 타원형이고, 경계선이 선명합니다. 그러나 때로는 다른 모양이거나 경계선이 흐릿하고 색깔이 희미하여 밀크 커피색 반점인지 구분하기 어려운 경우도 있습니다. 신경섬유종증 1형에서 밀크 커피색 반점은 신체 어디에서도 나타날 수 있지만, 머리, 눈두덩이, 손바닥 부위에는 잘 나타나지 않습니다. 밀크 커피색 반점은 성인이 될 때까지 성장함에 따라 크기도 함께 커지고, 육안으로 구분될 정도로 색이 진해집니다.


피부 접합부위 주근깨(skinfold freckling)

피부접합부의 주근깨(skinfold freckling)는 밀크 커피색 반점과 유사한 색의 색소침착이 나타나지만 직경은 약 1-3mm 로 매우 작습니다. 대부분 겨드랑이, 서혜부, 가슴 아래, 눈썹 위, 목 아래 부분에 나타납니다. 피부 접합부의 주근깨는 신경섬유종증 1형의 10명에서 9명 정도로 나타나는 두 번째로 흔한 증상이기 때문에, 질환을 진단하는데 매우 중요합니다. 피부 접합부의 주근깨가 처음 나타나는 시기는 약 3-5세로, 소아에서 여러 개의 밀크 커피색 반점이 나타나 신경섬유종증 1형이 의심이 된다면, 피부 접합부의 주근깨 유무를 확인하는 것은 조기 진단을 내리는데 매우 중요합니다. 주근깨는 약 89%는 겨드랑이 부위에서, 약 56%는 서혜부 부위에서 주근깨를 발견할 수 있습니다. 서혜부위의 주근깨는 가장 처음 나타날 수 있는데, 때때로 출생 시에 발견되거나, 주로는 영유아기에 발견됩니다. 성인기로 갈수록 주근깨는 점차 다른 피부 접합부에도 발생하여 눈에 띌 정도로 증가합니다. 신경섬유종증 1형에서 나타나는 주근깨의 원인은 낮은 수준의 뉴로파이브로민(neurofibromin)에 의해 피부기능에 변화가 나타나고 주변환경의 요인으로부터 피부를 더 취약하게 만들기 때문입니다. 피부접합부는 신체적 특성상 햇빛에 노출되지 못하고, 열, 습기, 소금기 등이 환경요인으로 작용하게 됩니다.


신경섬유종(neurofibromas)

신경섬유종증 1형의 대표적인 증상인 신경섬유종(neurofibromas)은 신체 어디서나 나타날 수 있고, 사춘기 이전부터 성인기까지 지속됩니다. 피부신경섬유종(cutaneous or dermal neurofibromas)은 피부표면에 나타납니다. 피부신경섬유종은 마치 모기에 물린 것과 같은 작은 돔형으로 부드러운 조직으로 되어있습니다. 피하신경섬유종(subcutaneous neurofibromas)은 진피(dermis), 지방층(hypodermis)사이에 종양이 나타나 작게 융기되거나 얼룩덜룩하게 보입니다.  몇 개의 신경섬유종이 나타나기도 하고 수천 개의 신경섬유종이 나타나기도 합니다. 신경섬유종의 개수나 위치는 다른 증상과 관련이 없으며, 현재까지 신경섬유종이 증가하는 것을 예방하는 방법은 없지만, 선택적으로 관리할 수 있습니다.
총상신경섬유종(plexiform neurofibromas)은 신경섬유종증 1형의 약 1/3에서 발생합니다. 총상신경섬유종은 주로 전신적으로 나타나지만, 증상이나 불편함이 나타나지 않기 때문에 감별하기는 쉽지 않습니다. 총상신경섬유종은 신경의 길이나 혹은 여러 개의 신경축을 따라서 확산됩니다. 어떤 신생아나 영유아에서는 피부에 패치를 붙인 것처럼 두껍고 부풀어오른 모양의 총상신경섬유종을 관찰 할 수 있습니다. 크기와 위치는 매우 다양하게 나타납니다. 촉진을 해보면 매우 부드럽고 쉽게 모양이 변형 될 수 있는 형태입니다.
간혹 총상신경섬유종의 크기가 커져, 외관에 손상을 입히거나 골의 생성과 기능에 방해를 줄 수 있습니다. 생후 1년 정도에는 총상신경섬유종이 얼굴과 목 부분에 전반적으로 나타날 수 있습니다. 소아기에는 총상신경섬유종이 다른 신체 부위로 확산될 수 있지만, 사춘기 이후에는 드물게 나타납니다. 드물게 결절성의 총상신경섬유종이 신경주변으로 나타날 수 있습니다. 결절성 총상신경섬유종은 일반 총상신경섬유종과 다르게 확산되면서 통증이 나타납니다. 신경섬유종증 1형의 5-10%에서 신경섬유종이 악성말초신경초종(malignant peripheral nerve sheath tumor)으로 변형되어 악성화 될 수 있습니다. 피부신경섬유종에서 악성화되는 경우는 매우 드물게 나타납니다. 악성변형의 첫 번째 징후는 주로 만성적인 통증입니다. 악성말초신경초종은 촉진 시에 단단하고 딱딱하게 느껴집니다. 종양의 악성화는 신경섬유종증 1형의 가장 치명적인 합병증이므로, 의심이 될 때에는 반드시 종합적인 검사가 필요합니다.


안과적 문제

신경섬유종증 1형에서 환아의 시각적 변화는 시신경의 기능이 적절한지 시신경교종이 발생했는지에 대한 검사를 결정하는데 도움을 줄 수 있습니다. 만약 환아가 신경섬유종증 1형으로 진단되었거나 의심이 간다면, 반드시 시신경교종(optic glioma)이 가장 많이 나타나는 8세까지는 매년 정기적인 안과 검진을 받아야 합니다.


리쉬결절(Lisch Nodule)

리쉬결절은 홍채 안에 작고, 돔형의 좁쌀 모양의 결정입니다. 색은 홍채와 유사하고, 신경섬유종증 1형에서 안과적으로 가장 흔한 증상입니다. 리쉬결절은 모든 환자의 대부분에서 발견할 수 있으며, 한가지의 피부증상만 있는 환자에게서 신경섬유종증 1형을 감별하는데 유용합니다. 이러한 구별되는 결절을 Karl Lisch라고 하는데 1937년 오스트리아 안과의사에 의해 신경섬유종증1형과 관련되어 있음을 발견했습니다.
리쉬결절은 시력에 영향을 미치지 않고, 다른 안종양과도 관련되지 않습니다. 신경섬유종증 1형의 중증도와 리쉬결절 유무는 관련성이 없는 것으로 보고되고 있습니다. 전형적인 리쉬결절은 5세 정도에 나타나며 6세 환아의 약 15-20%에서, 성인의 약 95%에서 리쉬결절을 발견 할 수 있습니다. 신경섬유종증 1형의 환자가 리쉬결절의 유무를 알기 위해서는 세극등현미경(Slit lamp)을 이용한 안과 검진이 필요합니다. 세극등현미경(Slit lamp)을 통해 관찰하면, 홍채 안의 3차원적인 투명한 결절을 확인할 수 있습니다. 리쉬결절은 홍채보다 더 어두운 색을 나타냅니다. 리쉬결절은 또한 양쪽 눈에서 동일하게 나타나는 경향이 있습니다. 신경섬유종증 1형에서 왜 리쉬결절이 나타나고 진행되는지는 아직 알려진 바가 없지만, 아마도 색소침착과 연관이 되어있고, 배아의 신경능선(embryonic neural crest)단계에서 리쉬결절이 생성되었을 것이라 추측하고 있습니다.


시신경교종(optic glioma)

시신경교종은 사춘기 이전에 발생해 시신경 손상을 일으킬 수 있습니다. 대부분의 경우 시신경교종의 증상이 주로 4-6세 정도부터 발병하게 됩니다. 안과검진은 환아의 시신경교종의 여부를 감별하는데 매우 중요합니다. 시신경교종이 있는 환아의 대부분은 시신경위축, 시신경부종(papilledema), 사시(strabismus), 색맹 등의 시각 장애를 경험하면서 진단받게 됩니다. 안구탈출(proptosis)은 종양의 발생을 의미하며, 시각해상력(visual acuity)의 감소가 나타나게 됩니다. 만약 시신경교차 부분에서 시신경교종이 진행된다면, 환아는 성조숙증이 나타날 수 있습니다. 신경섬유종증 1형을 진단받았거나 의심되는 경우 반드시 신장과 체중을 주의 깊게 관찰해야 합니다.


골이형성(bone malformation)

접형이형성, 경골이형성 등의 골격계 장애는 주로 아동기에 발생합니다. 환자와 가족은 뚜렷한 비정상적인 증상이 나타났을 때, 골격계 장애를 알 수 있기 때문에 척추측만증과 같은 경한 증상은 발견하지 못하는 경우도 있습니다. 신경섬유종증 1형은 심각한 골이형성(bone malformation)과 관련이 있기 때문에 진단을 감별하는 것뿐만 아니라, 의학적으로도 중요하게 관심을 가져야 합니다.
피부에 나타나는 증상보다는 더 적은 확률로 발생하지만 일부의 골이형성은 증상이 매우 심각할 수 있습니다. 그러므로 신체검진 시에는 골격계에 문제가 있는지에 대한 검사를 하는 것이 중요합니다. 영유아시기에 어떠한 이상이라도 조기 감별한다면, 외관손상, 골절, 가관절(pseudoarthrosis)등과 같은 심각한 합병증을 예방할 수 있습니다. 가장 취약한 장골은 대부분 경골(tibia)입니다. 신경섬유종증 1형의 성장기 어린이에게 골 형성장애가 나타날 경우, 비대칭 혹은, 대칭적으로 다리가 휘어질 수 있기 때문에 양쪽 다리의 정밀검사가 필요합니다. 눈과 이마부분과 관련된 안면 비대칭은 두개골의 접형골의 결여 때문에 나타날 수 있습니다. 신경섬유종증 1형의 10명중 1명은 척추측만증이 나타납니다. 대부분 C형 모양으로 휘어진 측만증이 가장 흔하게 나타납니다. 척추방사선검사로 척추곡선이 어떤 모양인지, 또한 어떻게 치료해야 되는지를 확인할 수 있습니다. 매우 드물지만 골격계 장애가 더 심각한 경우라면, 근이영양증 척추측만증(dystrophic scolisis)이 나타날 수 있습니다.. 이 유형은 척추가 뾰족하고 거의 각진 곡선을 그리며, 5개 이하의 척추골만 척추의 일부를 둘러쌓고 있습니다. 발병시기는 이른 나이에 나타나고, 매우 빠르게 진행되며, 집중적인 관리가 필요합니다. 이러한 유형의 척추측만증이 어린시절에 진행된다면, 이는 약 6-10세 사이에 발병하게 되고, 신경섬유종증 1형과 관련되어 있기 때문에 진단을 내리는데 매우 중요합니다.


신경장애

신경섬유종증 1형은 신경계와 연관되어 있기 때문에 어떤 환자들은 두통이나 심지어 간질을 경험하는 경우가 있습니다. 신경섬유종증 1형의 환자가 경험하는 두통과 간질성 경련은 일반적인 두통과 경련과는 구별되지 않지만, 어떤 연구에는 신경섬유종증 1형 환자에게 더 자주 발생된다고 보고되고 있습니다. 신경학적 손상의 여부를 결정하기 위해서 환자의 반사행동과 신경학적 기능을 사정하는 검진이 필요합니다. 정확한 검진은 환자의 연령에 따라 선택해야 합니다.


학습장애

신경섬유종증 1형의 환아의 50%에서 학습장애가 나타납니다. 학교에서의 수행능력은 학습장애의 유무를 알 수 있는 중요한 정보이기 때문에 학교에서의 수행능력평가는 매우 중요합니다. 만약 학습장애가 의심된다면, 환아를 도와줄 수 있는 관련된 자원 및 기관을 이용하는 것이 좋습니다.


성조숙증

1년마다 키, 몸무게, 머리둘레를 측정하여 평균 성장곡선과 비교해보는 것이 중요합니다. 신경섬유종증 1형의 환자의 대부분은 머리둘레가 평균보다 크게 측정됩니다. 키와 몸무게의 급격한 성장은 신경섬유종증 1형의 합병증인 성조숙증의 첫 번째 징후이며, 이는 시신경교종이 진행 될 때 나타날 수 있습니다.


고혈압

신경섬유종증 1형에서 혈압은 소아를 포함한 모든 환자에서 반드시 측정해야 합니다. 신경섬유종증 1형에서의 고혈압은 환자를 악화시킬 수 있습니다. 고혈압의 원인은 신장 동맥 협착과 양성부신종양인 갈색세포종(pheochromocytoma)때문입니다. 소아와 성인의 고혈압은 일반적인 혈압약으로 치료되기 어렵기 때문에 주의 깊게 관찰해야 합니다.


진단

임상학적 진단

신경섬유종증 1형의 진단 기준은 아래와 같으며, 2가지 이상의 기준에 포함이 되어야 신경섬유종증 1형을 진단할 수 있습니다.

 

6개 이상의 밀크 커피색 반점(cafe-au-lait spots)

- 사춘기 이후: 직경 1.5cm 혹은 그 이상의 크기
- 사춘기 이전: 직경 0.5cm 혹은 그 이상의 크기

 

두 개 이상의 신경섬유종(neurofibromas) 혹은, 한 개 이상의 총상신경섬유종(plexiform neurofibromas)

 

겨드랑이 부위 혹은, 서혜부 부위의 주근깨(freckling)

 

시신경교종(optic glioma)

 

두 개 이상의 리쉬결절(Lisch Nodule)

 

골 병변

- 접형골(sphenoid bone)의 비정상적인 발달 및 형성부전
- 장골내 피질의 연화 혹은 형성부전

 

신경섬유종증1형의 가족력

 

신경섬유종증 1형 환자의 자녀는 한 가지 기준에만 포함되어도 신경섬유종 1형으로 진단할 수 있습니다. 가족력이 없는 경우 신경섬유종증 1형이 의심된다면, 2가지 이상 진단기준에 포함되어야 합니다. 6개 이상의 밀크 커피색 반점(cafe-au-lait spots)이 있다면, 신경섬유종증 1형을 의심할 수 있습니다. 그러나 확진을 받기까지는 몇 년 동안의 시간이 더 필요합니다. 대부분의 경우 약8세가 되면 다른 증상이 나타납니다. 진료는 현재 나타나는 증상에 초점을 맞추어 진행하게 되며, 어떤 증상과 징후가 나타나는지, 증상이 더 진행되는지를 경과 관찰합니다. 신경섬유종증 1형은 대부분 1년 주기로 정기적인 진료를 받는 것이 좋습니다. 만약 증상이  진행될 경우에는, 더 짧은 주기의 진료가 필요합니다.


신경섬유종증 1형의 초기 평가

진료는 신경섬유종증 1형에서 흔하게 발생하는 증상과 특징에 초점을 맞추며, 나타날 수 있는 잠재적 증상, 합병증, 드물게 나타나는 증상을 모두 포함합니다.

 

신경섬유종증 1형의 임상학정 증상의 의학적 경과

- 피부병변의 색소침착화
- 피부 종양
- 학습장애
- 시각장애
- 경련
- 두통
- 척추측만증
- 정형외과적인 형성장애
- 고혈압
- 이전 경과기록

 

신체적 평가

- 키, 몸무게, 머리둘레 측정
- 혈압 측정
- 밀크 커피색 반점, 피부주름의 주근깨, 피부종양 등의 피부사정
- 장골의 이상 유무 검사, 경골의 휨 검사
- 척추측만증 사정
- 연령별 신경학적 검사(상하지 근력약화를 사정, 안구돌출, 사시 검사를 포함)

 

안과적 평가

- 시신경교종를 진단하는 종합적인 검사
- 리쉬결절를 진단하는 세극등현미경 검사

 

가족구성원 평가

- 신경섬유종증 1형의 증상과 징후가 있는 가족력 평가
- 신경섬유종증 1형을 의심하거나 진단받은 가족의 종합적인 평가
- 신경섬유종증 1형의 환자의 양쪽 부모와 모든 자녀들의 종합적인 평가

 

진단검사적 영상학적 검사

- 의학적 경과, 신체적 평가, 안과적 평가에 의해서 다른 합병증이 의심될 경우에 시행

 

분자유전학 검사

신경섬유종증을 진단하기 위해 임상적인 기준을 이용하거나 경과관찰을 통한 증상을 확인하는 것으로 진단이 가능하나, 유전자 검사도 확진을 위해 유용한 검사입니다. 신경섬유종증을 진단하기 위한 유전자 검사는 다음과 같은 경우에 시행할 수 있습니다.
신경섬유종증의 원인 유전자가 매우 크고, 변형될 수 있는 돌연변이가 매우 다양하기 때문에 특정 돌연변이를 밝히는 것은 매우 어렵고 소요되는 비용도 큽니다. 그러나 진단기준을 이용하여 신경섬유종증을 진단하기 어려운 경우 또는 경과 관찰을 통해 진단하는 것을 환자가 힘들어 하는 경우에는 분자유전학적 검사를 통해 확진이 가능합니다. 신경섬유종증 1형의 환자의 자녀가 4개의 밀크 커피색 반점 같이 작은 증상이 나타날 경우 유전학적 검사는 자녀가 환자인지 아닌지를 감별하는데 유용하게 사용될 수 있습니다. 신경섬유종증 1형에서 흔하지 않은 증상(사춘기지연, 뇌전증)이 나타날 경우에도 분자유전학적 검사가 필요합니다. 또한 이후의 임신이전에 가족계획을 세울 때에도 분자유전학적 검사가 유용하게 사용될 수 있습니다.   


산전검사

신경섬유종증 환자가 임신을 하였다면, 태아 진단을 위한 유전자 검사가 가능합니다. 또한 환자의 부모님이 정상인 경우에도 극히 드물게는 부모님 중 한 분이 생식세포에 돌연변이를 가질 가능성이 있어, 검사 전 유전상담 후 태아 검사를 할 수도 있습니다. 태아 검사를 위해서는 부모님 유전자 검사가 꼭 필요합니다.
융모막이나 양수검사로 태아 DNA를 추출하여 직접분석(direct analysis)방법이나 연관분석(linkage analysis)방법을 통해 검사가 가능합니다. 융모막검사는 임신 11-12주가 가장 적절하고, 양수검사는 임신 16-18주가 가장 적절합니다. 만약 부부가 태아 진단을 원하는 경우에는 반드시 검사 전 유전상담이 필요합니다.


MRI 검사

MRI검사는 시신경교종과 같은 종양을 감별하거나 총상신경섬유종(plexiform neurofibromas)으로 인해 또 다른 증상이 나타나는지 감별하기 위해 필요한 검사입니다. 환아의 정기적인MRI검사에 관한 가이드라인은 언제나 논란이 되고 있습니다. 신경섬유종증 1형인 환아의 자가공명영상(T2-weighted MRI brain scans)검사는 때때로 국소부위에 음영이 나타나는 명확하지 않은 고음영 병변(UBOs; unidetified bright objects)을 발견하는 경우도 있습니다. 신경섬유종증 1형의 환아 10명중 6명에서 명확하지 않은 고음영 병변(UBOs)이 발생하지만, 어떠한 임상적인 증상이 나타나지는 않습니다. 명확하지 않은 고음영 병변(UBOs)는 뇌종양이나 신경섬유종증 1형의 또 다른 증상들과 관련되어 있지 않습니다. 이러한 증상은 또한 성인이 되면서 자연스럽게 사라지는 경향이 있습니다. 그러나, 신경학적 증상이 보이거나 안과 검진 상 이상소견이 있는 경우는 반드시 MRI 검사가 필요합니다.


X-ray 검사

만약 골변형이 의심되거나 환자가 통증을 호소한다면, 두개골, 척추, 사지의 X-ray검사가 필요합니다. 흉부 X-ray는 호흡기계의 종양을 발견할 수 있습니다. 척추 검사 상 이상 소견이 있을 경우 척수 MRI 검사가 필요할 수도 있습니다.


뇌파검사(EEGs)

뇌의 전기적인 활동을 기록하는 뇌파(EEG)검사는 환자가 경련이 나타나거나 다른 신경학적 증상이 나타날 때 필요합니다.


IQ와 심리검사

신경섬유종증 환자는 지능은 정상이지만 약 50%에서 학습장애를 보이기 때문에 관련된 평가가 필요합니다. 평가는 지능을 알아보는 IQ검사뿐 만 아니라 언어와 공간능력을 평가하는 검사가 포함되어야 합니다. 주의력결핍과잉행동장애(ADHD)가 동반되는 경우도 있어 심리검사가 반드시 필요합니다. 심리검사의 시기에는 논란이 있으나 초등학교 입학 전에는 검사를 받아 보실 것을 권유드립니다.

 

치료

신경섬유종(neurofibromas)의 선택적 관리

현재 어떠한 방법으로도 신경섬유종의 진행을 막는 것은 불가능합니다. 최근 신경섬유종의 의학적인 치료를 연구하고는 있지만, 효과적인 치료방법을 찾기까지에는 많은 시간이 소요될 것으로 생각하고 있습니다. 신경섬유종 제거에 관한 수술을 고려하는 환자는 그러한 선택이 적절한 것인지 주의 깊게 고려해보아야 합니다. 어떤 결정을 내리든지 외과의사, 방사선과, 종양학과 전문의로 구성된 팀의 상담을 받는 것은 매우 중요합니다.


분리형 신경섬유종(discrete neurofibromas)의 제거

분리형 신경섬유종은 여러 가지 이유에서 수술적인 제거를 고려할 수 있습니다. 하나는 표피의 신경섬유종(dermal neurofibromas)에 의해 환자가 불편하거나 압박에 의한 통증이 나타날 때, 두 번째는 미용적인 측면에서 외관이 보기 좋지 않을 때 수술적인 방법을 고려해 볼 수 있습니다. 일반적으로 병원용 마취크림을 이용해 국소 마취를 하지만, 많은 개수의 신경섬유종을 한꺼번에 제거하기 위해서는 전신 마취가 필요합니다. 수술의 적절시기와 유형은 언제나 논쟁거리가 되었습니다. 수술의 가장 적절한 시기에 대해서는 아직 보고된 바는 없습니다. 수술 이후의 문제는 신경섬유종이 많은 환자는 수술 이후에 다시 신경섬유종이 재발 할 수 있다는 것 입니다.


총상신경섬유종(plexiform neurofibromas) 제거

외과적인 총상신경섬유종제거는 종양의 구조와 형태 때문에 분리형 신경섬유종보다 제거하기가 더 어렵습니다. 총상신경섬유종은 건강한 정상세포주변에 얽혀있고, 혈관에도 존재하며, 불규칙적으로 다양한 형태로 나타나기 때문에 완벽하게 제거하는 것은 매우 어렵습니다. 수술은 매우 복잡하고 어렵기 때문에, 환자는 입원을 하여 수술을 받아야 하고, 마취과 전문의 역시 필요합니다. 하지만 수술 이후에 종양이 재발하지 않는다는 것을 보장할 수 없습니다. 총상신경섬유종으로 인해 사람들은 통증, 무력감, 무감각의 증상을 나타날 경우에는 수술을 고려해보아야 합니다. 수술은 증상이 얼마나 심각하고, 수술로 인한 부작용이 없는지를 고려해서 결정해야 합니다. 외과전문의에 의해 총상신경섬유종의 일부를 제거하게 될 경우 증상은 완화될 수 있는 반면, 신경은 수술과정에서 손상을 받아 정상적인 기능을 하지 못하게 될 수 있습니다. 총상신경섬유종의 진행으로 인해 국소 부위의 기능 손상이나 외관의 손상이 있을 경우 수술을 하는 것이 더 이로울 수 있습니다. 이러한 경우 수술은 미관상의 문제와 기능을 향상시킬 수 있습니다. 예를 들어, 총상신경섬유종이 눈 주변으로 진행되어 시각을 방해하고, 눈 깜빡임에 장애가 나타날 경우, 수술은 도움이 됩니다. 또한, 총상신경섬유종이 턱 주변으로 자라나 언어장애가 나타날 경우도 이에 해당됩니다. 사지에 총상신경섬유종이 자라날 경우, 마치 코끼리다리 같이 되어 움직임도 힘들어 지기 때문에 수술을 고려해보아야 합니다. 두부와 경부 부위의 수술은 특히 어려우며, 수술의 위험부담이 높습니다. 총상신경섬유종을 제거하고, 그 부위를 다시 제건하는 여러 차례의 수술 과정이 필요합니다. 총상신경섬유종으로 인해 혈관이 압박을 받게 되면, 수술과정에서 많은 출혈이 일어날 수 있고, 수혈이 필요할 수 있습니다. 총상신경섬유종의 수술 이후에 나타날 수 있는 합병증은 수술부위에 혈액이 고여 혈종이 나타날 수 있는데 이러한 경우 임시적으로 수술 후 드레인이 필요합니다. 목과 어깨, 상지 사이에 위치한 신경이 복잡하게 얽혀있는 척추부분과 신경총(brachial plexus) 주변에 위치해 있는 총상신경섬유종은 가장 위험한 수술로 신중하게 고려해보아야 합니다. 총상신경섬유종이 너무 커서 신경을 누르게 되면, 등이나 혹은 어느 신체부위에서든지 통증, 무력감, 마비감 등의 증상을 호소할 수 있습니다. 이렇게 척추성 총상신경섬유종이 자라서 마치 ‘덤밸’’모양이 된다면, 신경총의 다른 부분까지 섬유종이 자라서 결과적으로는 척추를 압박할 수 있습니다. 이로 인해 방광과 내장기능의 저하를 일으키거나, 걷거나 움직이는 것을 방해할 수 있습니다. 이러한 종양들은 주로 안전하고 완전하게 제거되어야 하지만, 수술은 매우 복잡하고 어렵고, 회복하는데 매우 오래 시간이 필요합니다. 경총(brachial plexus)으로부터 발생된 총상신경섬유종의 완전한 제거술은 더 어렵습니다. 이유는 신경체계가 손과 팔로부터 척수까지 이어져 있기 때문입니다. 이 부분의 신경들은 매우 복잡하게 얽혀있기 때문에 어떤 기능 장애의 합병증 없이 총상신경섬유종을 제거하는 것은 매우 어려운 일입니다.


신경섬유종증 1형의 학습장애 관리

경섬유종증 1형의 환자 50%에서 학습장애가 나타나며 학습장애 형태와 중등도는 매우 다양합니다. 부모와 임상전문의는 환아의 첫 단어, 첫 걸음 등의 정상발달 과정이 다르게 나타나는지를 주의 깊게 살펴보아야 합니다. 학습장애가 있는 아동들은 학습능력이 필요한 학령기에 분명하게 증상이 나타납니다. 만약 학습장애가 의심된다면, 되도록 빠른 시간 안에 전문가에 의해 평가를 받는 것이 중요합니다. 학습치료는 최대한의 아동의 능력이 이끌어주고, 학교 안에서 좌절을 최소로 줄여 줄 수 있습니다. 만약 부모가 신경섬유종증 1형의 자녀의 학습장애가 의심된다면, 첫 번째 단계로, 현재 아동의 학습과정에 대해 학교 선생님과 논의를 해보아야 합니다. 또한, 신경섬유종증1형의 아동들은 신경학적 이상증상이 나타날 수 있기 때문에 신경학적 정밀검사(안과검사, 청력검사)를 하는 것이 매우 중요합니다. 신경섬유종증 1형이 의심되는 아동은 학령기 이전에 관련된 검진을 받는 것이 매우 중요합니다. MRI검사는 학습장애를 진단하기 위한 정기검진에는 포함되지 않습니다. 이러한 MRI검사는 두개골 내의 종양이나 압력상승이나 또 다른 소견에 의해 신경학적 결핍증상이 나타날 때 검사하는 것이 좋습니다. 서비스나 편의시설은 매우 다양하지만 아동의 요구에 맞추어 선택하는 것이 중요합니다. 시각운동협응능력(visuomotor coordination)이 약한 아이라면, 작업치료를 받는 것이 좋습니다. 일정한 정보를 처리하거나 정리하는 것을 어려워한다면, 단계단계마다 정확하게 구분지어 설명하는 것이 중요합니다. 읽기 능력은 때때로 큰소리를 내어 읽는 연습을 함으로 향상될 수 있습니다.


행동문제

신경섬유종증 1형의 아동들은 돌발적인 행동을 보이거나 변화에 적응하지 못하거나, 집중력이 부족하고, 산만한 행동을 하는 등의 행동문제를 보이는 경향이 있습니다. 이러한 행동문제로 인해 또래집단과 어울리지 못하고, 학습장애가 나타납니다. 신경섬유종증 1형의 아동의 가장 흔한 행동장애는 주의력결핍 과잉행동장애(ADHD)입니다. 심리사회학적 행동장애의 진단기준에 의하면, 만약 주의력에 관련된 6가지 이상의 증상이 6개월 동안 지속된다면, 주의력결핍 과잉행동장애로 진단할 수 있습니다. 특징적인 증상은 주의력결핍, 부주의한 행동, 정형화된 행동, 산만함, 경청의 어려움이 있습니다. 만약 아동이 주의력결핍 과잉행동장애 진단을 받는다면, 행동교정과 약물치료를 병행하여 치료할 수 있습니다. 학습장애가 있는 경우, 많은 도구를 이용하여 주의력결핍 과잉행동장애 아동를 치료할 수 있습니다. 부모는 반드시 소아과 전문의와 교사에게 도움을 요청하고, 서로 상호작용하여 더 많은 정보를 교환할 수 있도록 해야 합니다.


성인기까지 지속되는 문제

학습장애는 생애 전반을 걸쳐서 나타나는 문제입니다. 어떤 사람들은 문제를 해결할 수 있지만, 신경섬유종증 1형의 성인들은 대부분 지속적으로 학습장애가 나타나게 됩니다. 주의력결핍 과잉 행동장애는 성인기까지 지속될 수 있습니다. 주의력결핍 과잉행동장애가 있는 성인은 직장에서는 부주의한 잦은 실수를 하게 됩니다. 학습장애와 주의력결핍 과잉행동장애는 아동기보다 성인기 때 스스로 더 민감하게 받아드리게 됩니다. 이유는 학습장애와 주의력결핍 과잉행동장애로 인한 성인기 때 경험하는 좌절로 인해 인간관계를 형성하지 못하고, 알콜이나 약물에 의존하는 경향이 있기 때문입니다. 성인은 아동기와 달리 노력에 따라 학습이나 행동장애를 실제로 인지할 수도 있고 피해갈 수 있으므로 주변에 이용 가능한 서비스나 편의시설을 찾아 도움을 요청하는 것이 중요합니다.


관련 사이트 및 서적

- Neurofibromatosis, A Handbook for Patients, Families, and Health Care Professionals, Second Edition,  Bruce R. Korf Allan E. Rubenstein

- http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1109/
- http://ghr.nlm.nih.gov/condition/neurofibromatosis-type-1
- http://www.nfkorea.or.kr/ (신경섬유종을 이기는 사람들)

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