개요
Rett Syndrome은 1983년 Andreas Rett에 의해 처음으로 보고된 신경발달장애 질환입니다. Rett Syndrome은 생후 6개월에서 18개월까지 비교적 정상 발달을 한 후 두위 발달의 감소와 함께 습득했던 인지 및 운동 능력의 상실, 언어기능의 상실, 그리고 손을 씻는 듯한 동작을 반복하는 특징적인 손의 상동증을 보이는 X염색체 우성으로 유전되는 질환입니다. 가족력은 드물고 여아에서만 발생하며, 이상을 가진 남아는 출생 시 사망하는 것으로 알려져 있습니다. 발생빈도는 1/10,000-1/15,000명으로 발생빈도가 비교적 높은 증후군입니다. 대부분의 Rett Syndrome은 자폐, 뇌성마비, 규정되지 않은 발달지체로 오진됩니다.
원인
원인은 아직 확실하게 알려지지 않았지만 X염색체(Xq28)의 MeCP2 단백질(Methyl-CpG binding protein 2)을 지정하는 MeCP2 유전자의 돌연변이가 원인일 가능성이 밝혀져 있다. 이 단백질은 X 염색체 불활성화에 관여하여 결과적으로 감각, 감정, 운동신경과 자율신경의 기능을 담당하는 뇌의 특정영역의 정상적 발달에 필요한 어떤 특정요소의 부족이나 부재의 결과를 초래합니다. 그 요소가 뇌의 발달에 필요하게 되기 전인 영아기(early infancy)에는 발육이 정상인 것으로 보이지만 이 요소가 없으면 뇌의 특정부분이 발달상 미성숙하게 남게되는 것이고 이런 이유로 태어나서 첫 몇 달 동안은 아이가 정상적으로 발육하는 것처럼 보이는 것입니다.
임상증상
Rett Syndrome은 연령의 증가와 함께 특징적인 임상 증상이 나타납니다. 따라서 5세 경의 아동은 그 진단이 쉬울 수 있지만 유아에서는 증상이 모호하고 청소년기에는 많은 다른 장애에서 이차적으로 나타날 수 있는 흔하고 복잡한 증상을 나타내므로 오진하기 쉽습니다. 특히, 유아자폐증으로 오진하는 경우가 많은데, 유아자폐증은 음성적(언어적) 퇴행을 보이기는 하나, 운동기능의 퇴행은 보이지 않는 반면, Rett Syndrome은 두 가지 모두에서 동시적인 퇴행이 나타납니다. 유아자폐증은 여아에서 드물기 때문에 심한 자폐 증상을 나타내는 2세 이하의 여아는 Rett Syndrome을 의심해 보아야 합니다. 그러나, 6개월 미만과 3-5세 이상의 Rett Syndrome 아동 중 다수는 자폐적 증상을 나타내지 않습니다.
연령 증가와 함께 나타나는 특징적인 임상 증상
1단계
생후 6개월-18개월까지는 퇴행전기로 운동신경의 발육 퇴행이 나타나거나 발육속도가 지체되며 놀이에 대한 흥미가 사라지면서 성격이 변화합니다.
2단계
1-4세 경은 퇴행기로 사회적 관계, 인지 능력, 손의 사용 능력, 언어 등에서 이전에 습득했던 기능을 상실 자폐적 증상과 호흡불량, 운동상동증(Sterotyped movements), 특히 정형화된 손동작이 보이며 처음에는 손을 입으로 가져가는 동작, 손바닥 마주치기가 종종 나타납니다. 그 다음 거의 모든 아동에게서 손 중간선 부분의 비틀기, 손 씻기 동작이 시작됩니다. 이런 손놀림은 아동이 깨어 있는 동안 계속 되지만 아동이 잠을 자는 동안에는 사라집니다. 불규칙한 호흡이 발견 될 수 있습니다. 깨어 있는 동안에 주기적인 무호흡 상태와 간헐적인 과호흡이 교대로 나타나는 호흡불량이 있으며 수면 중에는 정상적으로 호흡합니다. 간혹 또래아동과 어울리지 않고 의사소통 능력을 상실하기 때문에 자폐증으로 오인되는 경우도 있습니다. 또한 모방 놀이나 상상 놀이의 결여가 나타납니다. 언어표현과 이해능력도 또한 크게 손상되어 심각한 정신지체가 됩니다. 어떤 아동은 잠에서 깰 때 이유 없이 웃거나 울기도 합니다. 몸을 흔드는 양상이 뚜렷하게 나타나며, 특히 아동이 흥분 했을 때 흔드는 양상이 주로 관찰됩니다. 걸음걸이가 불안정하며 팔자걸음으로 걷거나 뻣뻣한 다리모양을 하고 보행시 발가락으로 걷는 행동이 관찰되기도 합니다. 운동성이 있는 움직임을 시작하는 것이 어렵습니다. 이갈기가 흔하게 나타나며 약 25%에서는 경련 증상을 보입니다.
3단계
4-8세 경은 가성 안정기로 퇴행의 진행이 일시적으로 중단되는 듯하며, 자폐적 행동이 감소하고 사회적 관계가 개선됩니다. 그러나 보행 실조, 심한 정신지체, 발작 등의 증상은 계속됩니다. 그러나 행동에 있어서는 진전이 보이는데 과민하거나 우는 증상이 줄어들며, 자폐적인 성향이 줄고 눈을 잘 맞추게 됩니다. 이시기 아동은 주위환경에 좀더 관심을 보이고 민첩성, 주의집중력, 의사전달 기술 등이 좋아집니다. 대부분의 Rett Syndrome 아동은 일생의 대부분 또는 일생이 이 단계에 머물게 됩니다.
4단계
8세 이후부터 청소년기까지는 운동 악화기로 진행성 운동장애, 척추 측만, 근육약화, 경련성 마비 등이 발생합니다. 말초혈액순환이 안되어 발이 붓고, 차가우며 푸른빛을 띠는 것이 관찰되기도 하며 운동성 감소로 변비가 나타나기도 합니다. 그러나 인지 능력, 사회적 관계, 눈 맞추기, 주의집중력 등은 향상합니다.
전신적으로는 소두증, 호흡불량, 척추기형, 보행 실조, 척추 측만, 발의 기형, 성장지연, 말초혈관 운동장애 등의 증상이 나타나며, Rett Syndrome 환아의 70%는 뇌전도상에서 경련활성(seizure activity)을 보이며 25%는 임상적인 발작 증세를 나타냅니다.
Rett Syndrome의 특징적인 증상은 손의 상동행동인데 이와 같은 행동은 기능적인 손의 사용이 퇴행하면서 나타나게 됩니다. 대부분 두 손 모두를 사용하여 몸의 상체부분에서 손을 모아 비틀고 씻거나, 입 속에 손을 넣어 타액을 묻히는 형태, 그리고 자신의 몸을 지속적으로 치는 형태 등 다양한 유형이 복합적으로 나타나게 됩니다. 이러한 손의 상동 행동은 아동이 잠자는 시간을 제외한 모든 시간에 지속적으로 나타납니다.
구강 내 증상으로 비정상적인 저작과 연하곤란이 있으며, 많은 경우 자발적인 음식물 섭취가 곤란합니다. 심한 이갈이로 치아마모가 일어나며, 타액이 과다하게 분비됩니다. 구개는 높고 상악궁은 좁으며 혀를 내밀고 있기도 합니다. 깨물거나, 손등을 핥고 입술로 비비는 습관을 가지며, 흡지벽이 있는 경우도 많습니다.
진단
특징적인 임상증상으로 Rett Syndrome을 의심할 수 있습니다. 피검사, 소변검사, Cerebrospinal Fluid(CSF), 뇌의 CT촬영, Neurophysiological tests, 가계도 분석 등의 검사들을 통해 Angelman Syndrome과 Prader-Willi 증후군, OCT 결핍과 같은 대사장애, 유기산과 아미노산의 장애, 미토콘드리아 장애 등과 같은 장애일 가능성을 제외시켜야한다. 일단 다른 장애일 가능성이 제외되면 Rett syndrome일 가능성이 고려되는데 다음과 같은 임상적인 기준으로 진단이 이루어집니다.
진단 기준
필수적 기준
① 생후 첫 5개월까지는 연령에 적절한 운동발달, 정상 두부둘레를 보인다.
② 이후 약 2세에 걸쳐 진행적인 뇌병증을 보인다.
③ 목적이 뚜렷한 손 운동의 퇴행, 손을 비틀거나 손 씻는 행동 같은 상동적인 행동이 나타나며, 정신운동지연 또는 보행장애가 나타난다.
④ 습득되었던 언어의 상실이 동반되어 수용성 또는 표현성 언어 모두에서 장애가 유발된다.
⑤ 두부의 발달이 정지되어 소뇌증이 나타나는 것도 이 시기이다.
⑥ 사회성 발달의 퇴행과 더불어 자폐증과 유사한 대인관계의 장애를 보인다.
부차적 기준
① 뇌파검사에서의 이상소견(약 75%에서 이상소견이 관찰된다).
② 과호흡, 주기성 무호흡, 호흡정지 등의 호흡장애(이 호흡장애는 대개 각성상태에서 나타나며, 수면 중에는 정상화되는 특징이 있다).
③ 척추 측만증, 근육강직성, 근육소모, 근 긴장 이상 등이 이에 포함된다.
제외기준
① 자궁 내에서의 성장지연
② 축적증의 징후
③ 출생 시 망막병증
④ 분만 전후한 후천적 뇌 손상의 근거, 원인이 확실한 대사장애, 두부외상 등이 있는 경우에는 이 진단에서 제외시킨다.
Rett Syndrome의 모든 여자아동들이 이 증상 모두를 보이는 것은 아니며 개개의 증상은 그 심각성에서 다를 수 있습니다. 반드시 신경학 전문의나 소아발달 전문의와의 상담을 통해 임상적 진단을 받아야 하며, 확진 검사로서 MECP2 유전자의 돌연변이 여부를 검사해야 합니다.
치료
Rett Syndrome 자체의 근본적인 치료법은 없으며 증상완화를 목적으로 합니다. 기능적 운동의 유지와 개선, 기형방지, 환자의 주위환경과의 관계 유지, 섭식 및 영양보조를 도모합니다.
물리적 치료에는 보행연습, 수중에서의 운동 등이 있으며, 손을 고정하여 수 기능을 개선시키고 손의 상동증을 차단하여 주의를 집중시키는 효과를 기대합니다.
음악치료를 통해 집중력을 향상시키고, 의사소통의 수단으로 이용하여 사회적 관계 개선을 도모하며 악기를 자발적으로 만지고 치고 잡게 하는 손 사용을 향상시킬 수 있습니다. 또한 음악을 들려주는 것은 갑작스런 히스테리 증상을 보이는 아동에게 진정효과가 있습니다. 언어의 상실이 동반되어 수용성언어, 표현성 언어 모두에서 장애가 나타나므로 언어치료를 통해 아동이 자신의 의사를 표현할 수 있도록 하는 것이 도움이 됩니다.
경련의 치료를 위해 carbamazepine등의 약물을 투약하며, 숙면을 돕기 위해 진정, 수면제를 처방하기도 합니다.
Rett Syndrome인 아동은 삼키는 어려움, 음식의 부적절한 섭취, 에너지 소비의 불균형으로 영양결핍과 함께 성장 지연, 저신장이 나타납니다. 고 칼로리, 고지방 식이요법 등 적절한 영양공급이 필요합니다.
운동성 감소로 인한 변비는 일반적이며 심한 불편함을 가져올 수 있습니다. 충분한 수분의 섭취, 고섬유질 음식과 운동이 필요하며, 장을 부드럽게 해 주는 미네랄 오일, 산화 마그네슘의 우유가 종종 도움이 됩니다. 설사약, 좌약, 관장약을 오랜 기간동안 사용하는 것을 피하는 것이 바람직합니다.
손과 입을 사용하는 습관과 경련에 기인한 이차적인 외상으로 전치부 동요와 비정상적인 치아동요가 나타날 수 있으므로 구강조직의 보호를 위해 교합안정기의 사용이 추천되기도 합니다.
관련 사이트
http://www.rettsyndrome.org/
http://www.bundlings.com/irsg.htm
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001536.htm
